jueves, 30 de abril de 2009

INFARTO DEL MIOCARDIO

INTRODUCCIÓN



La Enfermedad Coronaria es uno de los principales motivos de consulta en los sistemas médicos de urgencias, reportándose tasas tan altas como del 40%. La causa del dolor torácico puede estar originada en cualquiera de las estructuras que se encuentran en esta región anatómica a saber: piel, tejido celular subcutáneo, músculo, hueso, vísceras, vasos sanguíneos y nervios; además puede originarse también en estructuras intra-abdominales. Refleja también múltiples condiciones patológicas que según el riesgo para la sobrevida del paciente, pueden variar desde insignificantes (herpes zoster), hasta severas como infarto agudo de miocardio, angina pectoris, tromboembolismo pulmonar, disección aórtica, neumotórax, miocarditis, pericarditis y neumonía.



Es necesario entonces en el contexto de la atención prehospitalaria realizar una adecuada aproximación al paciente con una historia clínica en la que conste:





. Anamnesis: establecer las características del dolor (inicio, tipo, duración, localización, propagación, factores desencadenantes, síntomas asociados), antecedentes patológicos (enfermedad coronaria, diabetes mellitus, neoplasias), tóxicos (tabaquismo, consumo de estimulantes, fármacos) y quirúrgicos (cirugía en 3 meses previos). Presencia de fiebre en la revisión por sistemas o alteraciones neurológicas focales transitorias.



. Examen físico: toma de signos vitales, auscultación cervical, cardíaca, pulmonar y abdominal, palpación abdominal, palpación de pulsos periféricos y diámetro de extremidades inferiores.



. Electrocardiograma de 12 derivaciones: es de importancia crucial para el abordaje diagnóstico y terapéutico del dolor torácico, ya que permite realizar el diagnóstico en la mayoría de casos de síndromes coronarios agudos y sirve de ayuda cuando se presenta pericarditis o la embolia pulmonar.



Es muy importante establecer objetivamente el estado del paciente, ya que no necesariamente el dolor más intenso es el más peligroso o viceversa, y cada persona tiene una percepción diferente del dolor, contribuyendo a esta variabilidad las condiciones culturales, sociales, emocionales, patológicas (como en el caso de los pacientes con diabetes mellitus cuando tienen afectadas las vías sensoriales y neurovegetativas) y la edad.



RECURSOS NECESARIOS



Para brindar la mejor atención prehospitalaria al paciente con dolor torácico se deben disponer de recursos físicos, humanos y logísticos. No se debe olvidar la adecuada relación con el paciente y con los familiares, informándole en términos claros las condiciones así como el pronóstico y las posibles complicaciones.



. Recursos humanos: con el fin de brindar una conveniente atención prehospitalaria se debe trabajar en equipo, estableciendo al inicio de cada turno el equipo de reanimación y asignando las funciones (Código Azul prehospitalario: líder, vía aérea, circulación y medicamentos) que cada cual va a desempe ñar en el contexto de la misma.



. Personal médico: se requiere de profesionales con experiencia en el manejo de urgencias, capacitados en apoyo vital cardíaco avanzado, manejo de la vía aérea, medicamentos de reanimación avanzada, reconocimiento y tratamiento de arritmias y realización de procedimientos (descompresión con aguja, toracostomía a drenaje cerrado).



. Personal no - médico: deben contar con experiencia en urgencias, además de un elevado nivel de preparación y capacitación en apoyo vital básico, manejo de vía aérea, empleo de desfibrilador, protocolos de reanimación, manipulación de catéteres y empleo de ventiladores.



. Conductor: capacitación en conducción de vehículos de emergencias, con entrenamiento en soporte vital básico, manejo de desfibrilador y conocimiento de protocolos de reanimación.





. Recursos físicos:



- Ambulancia equipada según normas nacionales en perfecto estado mecánico y eléctrico.



- Desfibrilador bifásico o monofásico.



- Desfibrilador externo automático (DEA).



- Equipo de intubación orotraqueal con dispositivos de comprobación secundaria.



- Electrocardiógrafo de 12 derivaciones.



- Medicamentos de reanimación avanzada (epinefrina, atropina, Amiodarona, adenosina, dopamina, nitroglicerina, Verapamilo, Propanolol), sedantes, hipnóticos, miorrelajantes.



- Bombas de infusión.



- Equipos de Bioseguridad (guantes, máscaras, caretas, guardianes).



- Equipos de comunicaciones (radioteléfono o teléfono móvil).





. Recursos logísticos:



Un adecuado sistema de emergencias o servicios médicos con atención de urgencias, centro regulador de urgencias ó su símil de cada país y comunicación con hospitales de II, III y IV nivel, de la red pública y privada.





DESCRIPCION DETALLADA



Síndromes coronarios agudos



La enfermedad coronaria con sus múltiples manifestaciones, infarto agudo de miocardio con y sin elevación ST, angina inestable, entre otras. Es una de las principales causa de mortalidad de pacientes en edad productiva, generando muy serios impactos además por la morbilidad asociada. Tanto en Colombia como en el ámbito mundial la enfermedad isquémica del corazón figura dentro de las 10 primeras causas de mortalidad.



Se ha demostrado que entre más temprano se realicen medidas de asistencia y se lleven a cabo estrategias encaminadas hacia la reperfusión miocárdica, en los casos en que esta se justifique, se logra una drástica disminución en la mortalidad además de una mejoría en la calidad de vida de los pacientes. Diversos estudios han estimado que los pacientes tardan en promedio 9 horas desde el inicio de los síntomas hasta la consulta al sistema médico de emergencias.



Los síndromes coronarios agudos se presentan cuando el suministro de oxígeno al miocardio es menor que sus requerimientos. Esta condición puede ser transitoria (angina) o lo suficientemente prolongada como para producir muerte celular y cicatrización (infarto).

Es importante mencionar que rodeando a la zona del infarto se encuentra un tejido miocárdico que está .aturdido. e .hibernante.; esto quiere decir que si se realizan maniobras de reperfusión es susceptible de recuperación minimizando el área de necrosis.



Como se mencionó anteriormente el electrocardiograma es una herramienta de vital importancia en la atención prehospitalaria de los pacientes con dolor torácico, los cambios se deben visualizar en dos derivaciones adyacentes. En el caso de un evento coronario agudo se puede encontrar lo siguiente:



a. Isquemia miocárdica: infradesnivel del segmento ST, inversión de la onda T y ondas T .picudas.



b. Lesión miocárdica: supradesnivel del segmento ST, inversión de la onda T.



c. Necrosis miocárdica: presencia de ondas Q (mayores de 40 mseg y del 25% de la Onda



d. El bloqueo de rama izquierda también es un hallazgo del infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST.



Angina inestable e infarto agudo de miocardio sin elevación del ST



La oclusión parcial de las arterias coronarias causada por un trombo produce síntomas de isquemia, que son prolongados y pueden aparecer en reposo, ya que el trombo formado es abundante en plaquetas, el tratamiento con fármacos antiplaquetarios como ácido acetil salic ílico e inhibidores de los receptores de la GP IIb/IIIa es el más eficaz en esta etapa. Cuando el trombo provoca oclusión miocárdica intermitente pero lo suficientemente prolongada puede originar necrosis miocárdica e infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. No se recomienda el tratamiento fibrinolítico por cuanto puede acelerar la oclusión al liberar trombina unida al coágulo y activar las plaquetas.



Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST



Cuando se produce un trombo oclusivo en la arteria coronaria durante un periodo prolongado, en general se genera un infarto de miocardio con elevación del ST. Este coágulo es rico en fibrina y al practicar la fibrinolisis o una intervención percutánea coronaria de manera precoz se limita el área de necrosis.





MANIFESTACIONES CLÍNICAS



Dolor torácico: el dolor coronario clásico se ha descrito como un dolor opresivo, precordial, intenso, continuo, de varios minutos de duración, propagado a cuello, mandíbula o miembros inferiores. Sin embargo en ocasiones puede presentarse dolor epigástrico no propagado o, en algunos pacientes como ancianos y diabéticos, ser asintomático.



Respiración: según el compromiso del infarto puede presentarse taquipnea, polipnea o respiración normal. En el caso de compromiso de la función de bomba del ventrículo izquierdo se puede presentar congestión venosa pulmonar, aumento de la presión capilar pulmonar y arterial pulmonar, lo que se traduce en edema pulmonar cardiogénico con severas repercusiones sobre la oxigenación del paciente.



Edema: cuando se compromete la función de bomba del ventrículo derecho, ya sea de forma primaria o secundario a compromiso del ventrículo izquierdo, se puede observar distensión venosa yugular, distensión abdominal, hepatomegalia, edema de miembros inferiores o lumbar.



Características de la piel: cuando se encuentra el paciente con hipoperfusión y activación del sistema simpático se encontrará la piel fría y pálida.



Otros signos y síntomas: mareo, síncope, diaforesis, náusea, sensación general de angustia, ansiedad o muerte inminente.



Localización del síndrome coronario agudo seg ún el electrocardiograma de 12 derivaciones:



. Cara lateral: alteraciones en DI, aVL, V5 y V6.



. Cara anterior: alteraciones en V3 y V4.



. Cara Septal: alteraciones en V1 y V2.



. Cara inferior: DII, DIII y aVF.



Cuando se sospecha infarto de ventrículo derecho por hipotensión o alteraciones en la cara inferior, se debe realizar un electrocardiograma con precordiales derechas para poder confirmarlo o descartarlo.



Existen 2 complicaciones básicas del infarto agudo de miocardio:



. Conducción eléctrica anormal: se pueden producir arritmias letales y no letales. La fibrilación ventricular es la arritmia letal más común, presentando mayor incidencia la primera hora desde el inicio de los síntomas. También se pueden presentar bradicardia, extrasístoles ventriculares, bloqueos aurículo ventriculares y bloqueo de rama izquierda.



. Falla de bomba mecánica: cuando se produce un infarto extenso se compromete la función de bomba ya que el miocardio infartado no es funcional y no participa activamente en la contracción, lo que produce una disminución del gasto cardíaco. Además, se pueden formar aneurismas en las áreas de infarto, con el riesgo inherente de ruptura ventricular.







CONSIDERACIONES GENERALES EN LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS



. Aliviar el dolor y la aprehensión: debido al dolor se activa el sistema nervioso simpático, produciéndose un aumento en el nivel de catecolaminas circulantes y por consiguiente un incremento en la precarga, contractilidad, postcarga y frecuencia cardíaca. Teniendo en cuenta lo anterior se incrementa la demanda miocárdica de oxígeno, con el agravante de la disminución del suministro de oxígeno de base.Al aliviar el dolor se reduce el nivel de catecolaminas circulante, por lo cual se disminuye el consumo miocárdico de oxígeno y se reduce el daño isquémico.



. Prevención y manejo de arritmias: se deben identificar y manejar las arritmias letales y no letales.



. Limitación del tamaño del infarto: al realizar un abordaje terapéutico rápido y preciso se puede detener la progresión del infarto, disminuyendo la morbilidad y mortalidad.



. Terapia fibrinolítica o intervención coronaria percutánea: la fibrinolisis ha revolucionado el tratamiento del infarto agudo de miocardio limitando el área del infarto y mejorando la perfusión miocárdica, sin embargo es tiempo dependiente, y su efectividad disminuye a medida que transcurren las horas desde el inicio de los síntomas. En el momento no se cuenta en el país con los medicamentos (fibrinolíticos) que se aplican en monodosis, por tanto, el inicio de fibrinolísis a nivel prehospitalario no se recomienda. Las medidas deben ir encaminadas a realizar el tratamiento farmacológico básico y transportar rápidamente al paciente a instituciones de salud en las cuales se cuente con unidades coronarias y se le pueda realizar terapia de reperfusión coronaria idealmente con angioplastia o fibrinolísis.



MANEJO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO NO COMPLICADO



Se define como infarto agudo del miocardio no complicado a aquel que se presenta sin arritmias o sin alteración hemodinámica. A continuación se describe el manejo basado en las recomendaciones de la American Heart Association:

. VALORACIÓN INICIAL



Evaluar el estado de conciencia, medición de signos vitales, acceso venoso, electrocardiograma de 12 derivaciones, examen físico e historia clínica dirigida.



- Acceso venoso: se debe realizar lo más pronto posible debido a la necesidad potencial de administración de medicamentos y líquidos. Evitar los sitios de difícil compresión o los traumatismos en las venas. Se deben tomar muestras sanguíneas para posterior realización de estudios enzimáticos, electrolíticos y de pruebas de coagulación.



- Monitorización electrocardiográfica: debido al riesgo de arritmias letales y no letales se requiere una monitorización inmediata y continua del trazado electrocardiográfico, además de la realización del electrocardiograma de 12 derivaciones.



. TRATAMIENTO GENERAL INMEDIATO



Se recomiendan de rutina 4 elementos para pacientes con dolor torácico de tipo isquémico:



- Oxígeno: se debe administrar oxígeno con dispositivos de alto flujo para mantener una saturación mayor del 97%.



- Ácido acetil salicílico: una vez descartada la hipersensibilidad se debe administrar una dosis entre 160 y 320 mg sublingual (media tableta de 500mg en nuestro medio).



- Nitroglicerina: se debe administrar cuando la presión arterial es mayor de 90/60 de la siguiente forma:



o Tableta sublingual: 0.3-0.4 mg cada 5 minutos, máximo 3 dosis.



o Atomizador sublingual: una atomización cada 5 minutos.



o Infusión endovenosa: dosis de 0.3 a 3 ug/ kg/min, incrementando 0.6 ug/kg/min cada 5-10 minutos.



Se debe descartar la ingesta en las 24 horas anteriores de sildenafil (Viagra) por cuanto se aumenta el efecto vasodilatador de la nitroglicerina, produciéndose hipotensión refractaria e incluso la muerte.



o Sulfato de morfina: se deben administrar de 2 a 4 mg de morfina IV cada 5 minutos si el dolor no fue aliviado por los nitratos. Si se produce hipotensión se debe suspender.



En casos de infarto de miocardio de cara inferior o de ventrículo derecho se aconseja el uso de meperidina 50 mg IV.





COMPLICACIONES





Manejo del infarto agudo del miocardio complicado con arritmia



Inicialmente se debe realizar el tratamiento general para los síndromes coronarios agudos. Una vez hecho esto y si persisten las arritmias, se debe realizar su manejo específico. Es importante recordar la premisa de TRATAR PACIENTES NO MONITORES.



. Infarto agudo del miocardio y extrasístoles ventriculares



Generalmente son secundarias a hipoxemia, hipotensión, alteraciones ácido . base, e hiperestimulación adrenérgica entre otras, y se resuelven al corregir la causa subyacente. Sin embargo, se deben tratar con Lidocaina (1mg/kg IV en bolo y luego a 30-50 ug/kg/min) si cumplen los siguientes criterios:



- Seis o más extrasístoles ventriculares por Minuto



- Extrasístoles cercanamente acopladas



- Fenómeno de R en T ( extrasístole sobre la onda T)



- Tres o más extrasístoles seguidas



- Extrasístoles polimórficas



. Infarto agudo del miocardio y arritmias ventriculares



La fibrilación ventricular tiene su mayor incidencia en la primera hora desde el inicio de los síntomas, permaneciendo latente hasta por 48 horas. Debido a lo anterior se recalca la identificación del ritmo y desfibrilación precoz.



En el caso de la taquicardia ventricular se debe establecer la presencia de pulso y la inestabilidad del paciente para el manejo específico según protocolo del capítulo de arritmias.

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